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今年起，我市職工醫(yī)保參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看可以報(bào)銷備受到關(guān)注。為切實(shí)減輕參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員門診醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金使用效率，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)，我市出臺(tái)了《大同市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程（暫行）》。目前，我市已經(jīng)落實(shí)了職工門診統(tǒng)籌政策，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)正在陸續(xù)開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)。2月8日，記者就職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦服務(wù)中的常見問題采訪了市醫(yī)保中心相關(guān)工作人員。

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇實(shí)施時(shí)間？

　　答：我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度自2023年1月1日起實(shí)施。

　　哪些群體享受我市的職工普通門診報(bào)銷待遇？

　　答：參加我市職工醫(yī)保且有醫(yī)保個(gè)人賬戶的職工（包括在職職工和退休人員），在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，按政策規(guī)定報(bào)銷。

　　職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的保障范圍有哪些？

　　答：職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

　　職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌有起付標(biāo)準(zhǔn)嗎？支付比例是多少？

　　答：有。參保職工在三類及以下收費(fèi)價(jià)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二類收費(fèi)價(jià)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一類收費(fèi)價(jià)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)分別為30元／次、50元／次、80元／次，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。在一類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付50%,退休職工統(tǒng)籌基金支付55%;在二類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付55%,退休職工統(tǒng)籌基金支付60%;在三類收費(fèi)價(jià)格及以下收費(fèi)類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付60%,退休職工統(tǒng)籌基金支付65%。

　　職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度最高支付限額是多少？

　　答：在一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工年度最高支付限額為1800元、退休職工2000元。支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。

　　參保職工在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)需要帶什么憑證？

　　答：參保職工須憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

　　每次門診費(fèi)用都能全部報(bào)銷嗎？

　　答：不是。職工門診統(tǒng)籌嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保“三個(gè)目錄”。乙類藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目先按照大同市職工醫(yī)保住院先行自付比例政策自付部分費(fèi)用后，其余符合政策規(guī)定費(fèi)用按職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例給予支付。門診統(tǒng)籌藥品執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，超過支付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用由參保職工自付；支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的按比例報(bào)銷。參保職工在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)、同一次（即相同就診流水號(hào)）就診的多張?jiān)\療單、處方，在結(jié)算時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。

　　參保職工門診統(tǒng)籌費(fèi)用如何結(jié)算？

　　答：參保職工在大同市內(nèi)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診統(tǒng)籌醫(yī)藥費(fèi)用，憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡直接結(jié)算，個(gè)人自付部分由本人個(gè)人賬戶（或家庭共濟(jì)賬戶）或現(xiàn)金支付，醫(yī)�；�金支付部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定結(jié)算。參保職工按規(guī)定享受住院、門診慢特病、門診特藥等醫(yī)保待遇統(tǒng)籌結(jié)算后的自付部分不納入門診統(tǒng)籌支付范圍。

　　有哪些情形，職工門診統(tǒng)籌基金不予支付？

　　答：有下列情形之一的，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

　　（一）在大同市內(nèi)非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，或在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)但未持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡就醫(yī)、購(gòu)藥。

　　（二）未在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具處方，直接在零售藥店購(gòu)藥的。

　�。ㄈ�）長(zhǎng)期異地居住人員（包括異地安置退休人員和長(zhǎng)期駐外工作人員）在異地非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)。

　　（四）臨時(shí)外出就醫(yī)人員（包括轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或自行在異地就醫(yī)人員）在異地發(fā)生的普通門診費(fèi)用。

　�。ㄎ澹﹨⒈Ｂ毠ぴ卺t(yī)保欠費(fèi)期間（或醫(yī)保待遇等待期）所發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用。

　　我市參保職工異地門診統(tǒng)籌如何報(bào)銷？

　　答：已辦理省內(nèi)異地就醫(yī)備案的長(zhǎng)期異地居住人員（包括異地安置退休人員和長(zhǎng)期駐外工作人員），可憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在居住地所有開通門診統(tǒng)籌異地直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，費(fèi)用直接結(jié)算，其就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算流程與本地相同。已辦理省外異地就醫(yī)備案的長(zhǎng)期異地居住人員，可憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在居住地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，費(fèi)用直接結(jié)算。